HISTORIA DE LA ODONTOLOGIA
El objetivo de nuestro trabajo es la investigación de los materiales usados en la Odontología, mucho de los cuales son Bio-materiales. Algunos de estos materiales son usados también en la medicina, pero esto no será parte de nuestro estudio
INDICE
1. INTRODUCCION__________________________________________________________ 3
1.1 Historia de la Odontología y sus
Materiales___________________________________ 3
1.2 Estructura en la cual actúan los
materiales : El diente___________________________ 4
2. ASPECTOS
PRELIMINARES________________________________________________ 6
2.2
Compatibilidad__________________________________________________________ 8
2.3
Selección de Materiales___________________________________________________ 8
3.MATERIALES Y SUS
PROPIEDADES._________________________________________ 10
3.1 Dentrificos_____________________________________________________________ 10
3.2 Flúor_________________________________________________________________ 11
3.3 Hidroxiapatita__________________________________________________________ 12
3.4 La dentina_____________________________________________________________ 14
3.5 Peróxido de carbamida___________________________________________________ 15
3.6 Siliconas_______________________________________________________________ 17
3.7 Titanio________________________________________________________________ 23
4.APLICACIONES___________________________________________________________ 27
4.2 Los
implantes_____________________________________________________________ 27
4.2
Amalgamas________________________________________________________________ 34
5.CONCLUSIONES__________________________________________________________ 44
5.1 Conclusiones específicas_______________________________________________________ 44
5.2 Conclusiones
generales________________________________________________________ 45
6.BIBLIOGRAFÍA___________________________________________________________ 46
1. Introducción
El objetivo de nuestro trabajo es la investigación de los
materiales usados en la Odontología, mucho de los cuales son Bio-materiales.
Algunos de estos materiales son usados también en la medicina, pero esto no
será parte de nuestro estudio.
¿Qué es la Odontología?
La Odontología es una ciencia cientifico-humanista, que
nace de las Ciencias Bio-Médicas. El crecimiento que ha alcanzado esta ciencia,
se debe en parte a los avances en el descubrimiento y uso de nuevos materiales,
en todas sus disciplinas y especialmente en la restauración y reparación de
dentaduras.
1.1 Historia de la Odontología y sus materiales
Entre los Egipcios, Hesi-Re fue el primer dentista
conocido, donde ante cualquier dolencia dental se solucionaba con la extracción
de la pieza o las piezas. A Hesi –Re no le faltaba trabajo en su “consulta”
debido a la dieta ordinaria consumida en aquel tiempo. Nos referimos a un
periodo comprendido entre 30 y 20 siglos antes de Cristo. Mucho tiempo después
los Griegos emprendieron la aventura de conocer los pormenores de ciertas
enfermedades. Así Hipócrates escribe
acerca de las caries dentales, exponiendo que esta y otras patologías vendrían
a causa de la predisposición del individuo o debilidad heredada.
En esta época, siglo V y siglo IV a.C., los Griegos utilizaban piedra
pómez, talco, esmeril, alabastra de tierra, polvo de coral y hierro enmohecido
como dentrífico (limpiador de dientes). Por supuesto, no existía el flúor en
tales dentríficos, pero si se usaba un “anatómico” y “extrasuave” cepillo dental: la yema de los dedos.
Ya en la Era Cristiana, siglo II d.C., los Etruscos eran expertos cirujano-dentistas. En
efecto, se especializaban en restauraciones dentales, las que realizaban
utilizando coronas de oro y puentes fijos. Era común ver gente portando
dentaduras parciales y completas, haciendo gala del trabajo eximio de su
dentista.
Los Romanos tenían un alto aprecio de la higiene oral. Empleaban huesos,
cáscaras de huevo y conchas de ostra, mezcladas con miel, para limpiar sus dientes.
En 1790 Josiah Flagg, inspirado en el diseño de una sillaWinsor,
construyó la primera silla dental. Pocos años mas tarde, en 1832 James Snell
inventó la silla odontológica reclinable. En 1868 George F. Green, un mecánico
de Filadelfia, invento el primer taladro dental mecánico, con la opción
eléctrica. Por ultimo otro importante invento fue los rayos X , inventados por Wilhem Röentgen. Este se comenzó a
utilizar en 1895 por Edmund Kells en la practica dental.
En 1935 se introdujo la resina acrílica polimerizada como una base para
los dientes artificiales. Descubrimientos posteriores son: el uso de sierras
de diamante y carburo para la preparación de cavidades y superficies,
el uso de brocas enfriadas por agua para reducir el calor y el dolor; el empleo
de marcadores con isótopos radiactivos para estudiar los tejidos, el desarrollo
de materiales
más fuertes y ligeros para las dentaduras, los rellenos, los cementos y
experimentos para anclar dientes de material plástico en los maxilares
mediante el uso de clavos estériles.
1.2Estructura
en la cual actúan los materiales : El diente
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Los dientes son estructuras duras, calcificadas, sujetas al maxilar superior e inferior de los vertebrados y algunos animales inferiores, cuya actividad principal es la
masticación.
En el hombre, los dientes están formados por
una parte externa denominada corona y una raíz que está inmersa en el maxilar.
La capa más externa de la corona esta compuesta por un tejido calcificado que
recibe el nombre de esmalte, la sustancia más dura del organismo. Por dentro
del esmalte se halla la dentina, una sustancia de tipo óseo que se extiende
desde la superficie más interna del esmalte y penetra en el maxilar para formar
la raíz. La dentina de la raíz está
cubierta por una capa delgada de un tejido duro denominado cemento. Las raíces
se mantienen en su posición mediante fibras elásticas que forman la membrana
periodontal, la cual se extiende desde el cemento hasta una capa ósea engrosada
denominada lámina dura, en el interior del maxilar.
La dentina encierra la cavidad pulpar que se
continúa en la raíz como el conducto radicular. A través del orificio que se
abre en el extremo de la raíz, penetran vasos sanguíneos, nervios y tejido
conjuntivo, que ocupan el conducto radicular y la cavidad pulpar.
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En los siguientes puntos se estudiaran los materiales
más usados en el siguiente orden; flúor, hidroxiapatitas, cementos, composite,
amalgamas, silicona, titanio, etc.. ,
y terminar con la aplicación
practica de estos: los implantes y/o prótesis.
2. Aspectos Preliminares
2.1
Clasificación de los Materiales Dentales
El Odontólogo
invierte gran cantidad de tiempo y recursos en la manipulación de diversos
materiales y muchas veces el éxito o fracaso de los tratamientos dependen de la
correcta selección de ellos y de una cuidadosa manipulación.
Toda esta gama de materiales se pueden clasificar en :
1.
Orgánicos (biomateriales) – polímeros
rígidos; bases de prótesis, etc.
-
polímeros elásticos; materiales
de impresión.
2.
Cerámicos : - fraguados; cementos
dentales, productos del yeso.
-
sintetizados; corona de porcelana
3.
Metálicos : -
colados y labrados; alambres, componentes de prótesis, etc.
-
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amalgama; amalgama dental.
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Dentro de la odontología,
la prostodoncia abarca los distintos métodos que existen para proporcionar
sustitutos artificiales o dentaduras
de los dientes que se han perdido, cuya reposición asegura la distribución
uniforme de las fuerzas implicadas en la masticación, evitando así la pérdida
de otros dientes como resultado de una presión indebida. La naturaleza de la
reposición depende de que los dientes restantes y las estructuras de apoyo
estén sanas. Si es viable, se utiliza un puente fijo para reemplazar los
dientes perdidos.
Este tipo de reposición se lleva a cabo
construyendo coronas, que cubren todos o una gran parte de los dientes
adyacentes, y la fijación posterior del diente artificial a las coronas. Un
puente fijo hecho de oro recubierto con porcelana o acrílico (material
plástico) parece natural y no se quita con facilidad. Si no hay piezas
suficientes como para apoyar el puente fijo, entonces se construye una
dentadura parcial extraíble. Este tipo de dispositivo protésico se suele
asegurar con cierres que abrazan varios de los dientes que quedan. El cierre
puede estar hecho de oro o de una aleación de cobalto y acero. Este tipo de
dispositivo se debe extraer con frecuencia para su limpieza. Cuando hay que
sustituir todos los dientes, se fabrica una dentadura completa. La sujeción de
este tipo de dentaduras depende de la firmeza del tejido subyacente y de la
adherencia proporcionada por la saliva. Las dentaduras completas suelen estar
hechas de acrílico que en ocasiones se refuerza con metal.
Los prostodoncistas también reconstruyen
defectos de la cavidad oral debidos a malformaciones o deficiencias.
Otro abordaje quirúrgico para reemplazar los
dientes es el implante dental, que puede tener distintas formas. Se pueden
introducir tornillos en el maxilar que actúan como anclaje de las coronas, se
puede fijar una placa metálica al hueso de modo que después se puedan cementar
los dientes fijándose a la placa, o cuando el hueso es demasiado frágil, se
puede colocar un armazón metálico debajo de la encía para sostener los dientes.
Utilizando estos medios se puede implantar un conjunto completo de dientes.
Estas técnicas son caras y no reciben el apoyo de todos los dentistas, aunque
el número de pacientes que eligen la cirugía de implante va en aumento.
Muchos materiales quedan fijos en forma permanente en la
boca del paciente, mientras que otros se utilizan en forma temporal. Todos
ellos deben soportar duras condiciones ambientales en la boca, tales como
variaciones de temperatura que pueden ir de 0° a 70°C°.,
Acidez o alcalinidad de los líquidos de la cavidad bucal, alimentos
que pueden oscilar entre pH 2 a pH 11, etc.. .
La utilización de materiales Biomateriales, se puede dar
en niveles como la prevención; atraves de dentríficos fluorados, sellantes de
puntos y fisuras (que actúan como barrera mecánica para evitar caries),
barnices con flúor y/o antisépticos, geles, etc.., también los Biomateriales limitan el daño;
aquí están los materiales de obturación directa, como amalgama dental, resinas
compuestas, algunos cementos, eugenato de zinc, etc.. . Por ultimo, también esta en la rehabilitación,
atraves de implantes y prótesis don de se usan diversos materiales, algunos no
biomateriales como el titanio.
2.2 Compatibilidad
El material elegido debe lograr ser aceptado por el
organismo sin reacciones adversas de ninguna índole y estar libres de
corrosión.
Varios son los materiales y biomateriales que han manifestado una
compatibilidad adecuada. Sin embargo, el titanio – material que profundizaremos
mas adelante - comercialmente puro es el
que ha demostrado, ya por 25 años, ser de elección. A pesar de ello se sigue
investigando, tanto en materiales puros, aleaciones, como también en implantes
revestidos o recubiertos con spray de titanio o con hidroxiapatita.
En general, la intención de ambos tipos de recubrimientos
es aumentar la superficie de contacto con el hueso circundante, y en el caso de
la hidroxiapatita, lograr una mejor acción biológica y mayor rapidez en el
proceso de integración (Oseointegración).
2.3 Selección de Materiales
El proceso de selección de los materiales dentales
debería seguir una secuencia lógica que incluyera:
1.
análisis del problema
2.
consideración de las
necesidades
3.
estudio de los materiales
disponibles y de sus propiedades
La evaluación del éxito o fracaso de un material, puede
influir en futuras decisiones sobre la selección de materiales.(fig. 3)
Este proceso puede desencadenar en el diseño o descubrimiento de
algún nuevo material, el cual puede ser la aleación de otros con determinadas
propiedades.
Como quiera que el número de materiales disponibles está
aumentando constantemente, es cada día más importante que se evite usar los
materiales o productos que no hayan sido probados concienzudamente. Cabe
resaltar que la mayoría de los fabricantes de materiales dentales se ajustan a
un estricto programa de calidad y son ensayados repentinamente.
Sin embargo, en nuestro Mercado Nacional de materiales,
por las características de la economía y la gran importación de productos, es
fácil encontrar materiales y biomateriales que no sabemos realmente como son
desde el punto de vista de sus verdaderas propiedades, por lo que se hace
necesario saber si son sometidos a algún tipo de control. Estos controles están
determinados en las Normas o Especificaciones elaboradas por diversas
Organizaciones Internacionales o por pruebas de Laboratorio y/o clínicas
especificas.
Pruebas de
laboratorio: las pruebas de laboratorio que se
detallan en las especificaciones de cada material, pueden usarse como indicador
de la idoneidad de cada uno. Por ejemplo, una simple prueba de solubilidad
puede señalar la estabilidad de un material en un medio acuoso, propiedad muy
importante para los materiales de obturación.
Es importante que
los métodos usados para evaluar los materiales en el laboratorio den resultados
que puedan correlacionarse con la experiencia clínica. Por ejemplo, las
fracturas de prótesis completas superiores por la línea media, lo hacen por
flexión. De ahí que con estos materiales sea mucho más significativa una prueba
de flexión o de resistencia transversal que una prueba de compresión.
3.Materiales y sus propiedades
3.1 Dentrificos
Consagrados
por el uso los dentrificos mas comúnmente conocidos como pastas dentales o
simplemente pastas se han ganado un lugar permanente en la mayoría de los
hogares de todo el mundo, aunque existen diferencias en su uso entre países
desarrollados y subdesarrollados.
Debido
a su uso en forma global es que surgen distintas dudas como si a través de los
años de uso de dentrificos provoca alguna consecuencia en la salud dental de los consumidores, que
tanto aportan en la prevención de enfermedades odontológicas comunes y
finalmente cual es su condición actual en el terreno farmacologico.
Hoy
en día se sabe que el empleo de las pasta dentales fluoruradas juegan un papel
importante en la declinación de caries junto con el uso de agua potable
fluorurada
Lo
importante es la formula
En
la composición de un dentífrico florurado intervienen alrededor de diez
componentes distintos, pero solo tres son los más importantes: el humectante, el solvente, el
abrasivo que representan cerca del 95% del total. Cualitativamente, en cambio,
solo son dos los principales sal de fluor y el abrasivo la- otros componentes
tiene que ver con el sabor, olor, color etc.
El vehículo ( sal de fluor )
El
elemento que se encarga de la interacción con el esmalte dentario es el flúor ionico(F -)el cual también
incrementa la remineralizacion .
Según
investigaciones los iones de flúor una vez que penetran en las zonas
desmineralizadas del esmalte, actúan incrementando la reconstitución de
cristales parcialmente disueltos, favoreciendo la formación de nuevos cristales
que resultan más grandes que los originales y más resistentes a futuros ataques
ácidos
Los
principales dentífricos contienen monofluorofosfato de sodio(MFP) o bien
floruro de sodio (NaF). Existen variaciones en la concentración de estos
vehículos en distintas marcas, es decir que la cantidad de iones de flúor que
potencialmente pueden liberar también es variable .
La
forma mas corriente de expresar la concentración de flúor de un producto en
odontológico es en partes por millón (ppm) como la expresión lo indica ,
significa él numero de partes de ion flúor que sale en un millon de partes del
vehículo que lo contiene .Así la concentraciones usadas en el ámbito mundial
van desde 1000 hasta 2.800 ppm, siendo en chile entre 1050 y 1570 ppm para el
MFP y 1100 para el NaF
El abrasivo
Básicamente
la inclusión de sustancias abrasivas en un dentífrico tiene como fin
incrementar la acción mecánica de arrastre ejercida por el cepillo dental dando
como resultado una limpieza mas completa y al mismo tiempo un suave pulido de
la superficie del esmalte .El abrasivo tiene la propiedad de eliminar la
acumulación de sustancias colorantes que son percibidas a simple vista como un
oscurecimiento marcado de la superficie de los dientes.
Uno
de los abrasivos mas conocidos que se empleas el pirosfato de calcio , fosfato
dicalcico dihidratado el carbonato de aluminio y el dióxido de silicio
3.2
Flúor
El
flúor posee una acción cariostatica el cual se debe a su presencia en la
cavidad oral y a su capacidad para disminuir la desmeralizacion del esmalte Por
ello la aplicación tópica de bajas concentraciones protege contra la caries en
la cavidad bucal la concentración de flúor se obtiene por contacto directo
entre los agente fluorurados y mediante la secreción de las glandular salivales
que libera el flúor ingerido en forma sistemática luego de su absorción y
distribución entre las distintas glándulas salivales.
El
consumo adecuado se ha estimado en 005-007 mg/Kg. De peso corporal, aunque el
consumo optimo debe ser menor aun .Por ello es necesario conocer en
concentración se encuentran los alimentol agua, las bebidas etcétera.
3.3
Hidroxiapatita
En la actualidad, el odontólogo
cada ida es mas exigido por sus pacientes en el sentido de conseguir mejores
resultados en la rehabilitación del sistema mascticatorio. Las técnicas
convencionales no logran muchas veces resolver en forma las alteraciones que
presentan y solo significa una solución parcial a la problemática existente.
Sin embargo la introducción de un nuevo material, como es la hidroxiapatita
cerámica ha revolucionado la odontología llenando de nuevas expectativas
La hidroxiapatita (HA) que ha sido
motivo de una amplia investigación en la década pasada es un material que
cumple con el principio de biocompatibilidad o bioadaptacion, que es la forma
en la cual el cuerpo inerte será incorporado como un todo al sistema. Su
composición química es ca10 (po4) 6 (oh), la cual es idéntica
la porción mineral de hueso y del esmalte dentario, este es usado como un
sustituto del hueso en odontología y ortopedia. La HA no induce reacciones
inflamatorias linfocitaria.
Una de las carasteristicas más sorprendente
de este material es que unas ves implantada inducen una nueva formación ósea,
esta nueva formación ocurre tanto él la zona que esta en contacto con tejidos
óseos así com también entre las partículas de HA observándose una clara unión
entre el hueso nuevo y las partículas del implante a través de una asociación química directa
Esta asociación química directa entre él implante y el hueso se produce solamente desde él hueso
hacia las partículas de HA.
Este material es implantado en pacientes que presenta perdida de tejido óseo como consecuencia de
reabsorción post extracción, por traumatismo o por infección.
Debido a las crecientes demandas de los materiales
bioactivos para la ortopedia y la odontologia maxiofacioal, la utilización del
la hydroxiapatita como rellenos injertos
de hueso han recibido gran atención durante las ultimas dos décadas debido a su
biocompatibilidad
En este ultimo tiempo se ha puesto
particularatencion en la fabricación de
HA en forma porosas debido a su
configuración porque la red porosa permite el tejido infiltrarse en material
reforzándose así la atadura implante – tejido
3.4
La Dentina
Los sistemas de adhesión dentinaria
son resinas líquidas , con un monómero activo, que permiten una mejor retención
del composite en la superficie dentaria. Deben adherirse y mantener el sellado
en presencia de líquidos dentarios , tejidos y un sustrato poroso. Además deben
ser capaces de soportar los cambios térmicos, químicos y los esfuerzos
mecánicos que se producen en el medio bucal. Para usar estos sistemas se quita
barro dentario. Con este fin se utilizan distintos agentes químicos que
preparan el sustrato dentario. Los agentes que se utilizan son ácido nítrico,
ácido fosfórico o EDTA (ácido etilendiaminotetraacético).
Después de colocar al ácido se
agrega un primer o acondicionador,
que es una molécula bifuncional. Uno de los grupos funcionales es un componente
hidrófilo que proporciona humectación y adhesión dentaria; el otro es un grupo
que se adhiere al composite.
Los sistema se completan con la
aplicación de una resina, derivado del metilmetacrilato, que se une en forma
covalente con el grupo funcional del primer
y el composite.
Los mecanismos de adhesión son
micromécanicos; el monómero se infiltra en una zona superficial de la dentina
desmineralizada para formar una red después de la polimerización, sin que se
produzcan uniones covalentes.
Las resinas de adhesión tienen algún
monómero funcional como metacriloxietil hidrofenil fosfato (fenil-P),
metacriloxietil trimetacrilato anhidro (4-meta), pirofosfato de
tetrahidroxietilmetacrilato o ácido 2-propanodioico (MAC 10). Los agentes de
adhesión contienen componentes volátiles, que diluyen el monómero funcional, y
un iniciador de polimerización, que produce un fina capa adherida que brinda
una buena integridad marginal.
3.5
Peróxido de Carbamida
El tratamiento estético de los dientes es un aspecto muy
importante de la odontología moderna. Para tratar dientes manchados se usa el
blanqueamiento dentario, que logra modificaciones en el color de estas piezas.
Las técnicas empleadas para ello se clasifican según su aplicación, sobre
dientes vitales o no vitales, y, según su procedimiento, en consulta o en el
hogar.
El peróxido de carbamida se ha
utilizado por años para el tratamiento de aftas recurrentes y gingivitis
utilizandose como blanqueador dental solo en la última década. La solución de
peróxido de carbamida al 10% se degrada en peróxido de hidrogeno al 3%, lo que
representa una décima parte de la concentración empleada en el blanqueamiento
intenso que se efectúa en la consulta; y en urea al 7% que, como eleva el pH
del medio, aporta un efecto beneficioso.
El mecanismo de acción de los
peróxidos no se ha establecido con certeza, pero se cree que el oxígeno
liberado penetra en el esmalte y la dentina, ataca los restos orgánicos
responsables del manchado y modifica sus grupos cromóforos para que pierdan la
capacidad de teñir. Los resultados son mejores cuando las pigmentaciones son
naranjas, amarillas o ligeramente amarronadas; no así cuando los tonos a
cambiar son azul, gris o marrón oscuro.
En la técnica del blanqueamiento
vital nocturno el peróxido de carbamida al 10% se aplica con cubetas o férulas
de plástico fabricadas a medida para el paciente. Al cabo de dos o tres semanas
se pueden observar cambios clínicos y en cinco o seis semanas por lo general se
obtiene el resultado final.
Peróxido de carbamida y
tejidos blandos
A pesar de que la
técnica de blanqueamiento vital nocturno se acepta cada vez más, el efecto del
peróxido de carbamida al 10% sobre los tejidos blandos expuestos aún es motivo
de estudio e investigación. Las pruebas pilotos realizadas en pequeños grupos
de pacientes disconformes con el color original de sus dientes han dado como
resultado que la técnica de blanqueamiento vital nocturno con peróxido de
carbamida al 10% , aplicada con cubetas adaptadas por un periodo de siete días,
causó mínimos cambios clínicos detectables en los tejidos blandos bucales, por
lo que se concluyó que una correcta adaptación de la cubeta elimina esta
posibilidad.
Los nuevos agentes blanqueadores
difieren de los usados en consulta tanto en su composición como en la forma de
aplicarlos. Hay pocos estudios sobre los potenciales efectos adversos del
peróxido de carbomida aplicado como agente blanqueador sobre el esmalte
dentario. Un estudio reciente evaluó los efectos del uso de tres agentes de
peróxido de carbamida al 10% con diferentes pH sobre la microdureza y la
morfología superficial del esmalte. El resultado indico una disminución poco
significativa de la microdureza del esmalte expuesto a las soluciones
blanqueadoras. El análisis de la textura superficial con microscopio electrónico
de barrido demostró que la soluciones de pH más bajo causaron un efecto de
erosión o punteado en la superficie admantina, que puede modificarse por le
remineralización resultante de su exposición a la saliva.
Peróxido de carbamida y
composites
Diversa investigaciones afirman que los geles de
blanqueamiento dentario producen rugosidades superficiales y disminución en la
dureza de los composites. En un estudio se seleccionaron tres producto para
blanqueamiento nocturno y se analizaron sus efectos sobre la dureza y textura
superficial de los composites híbridos y de microrrelleno. Uno de los geles
estaba compuesto por peróxido de carbamida al 10% más una resina carbopol; Otro
con peróxido de carbamida al 10 % sin carbopol, y un tercero con un sistema
diferente con ácido acético para el lavado, el agente blanqueador y una crema
de pulido a base de dióxido de titanio. Antes de comenzar la prueba se midió la
dureza superficial de los dos composites a utilizar, estos valores permitieron
que cada muestra sirviera como su propio control. Los resultados demostraron
que el gel con peróxido de carbamida y carbopol provocaron un reblandecimiento
mínimo en ambos composites.
Lo controversial es que el peróxido
de carbamida al 10% no cambia clínicamente el color del composite, lo que puede
hacer necesario su reemplazo ulterior y así la perdida de sustancia carece de
importancia.
Con respecto al efecto del
blanqueamiento dentario sobre la resistencia de la adhesión entre el esmalte y
el composite, se observó que fue mucho menor cuando la restauración se realizó
en forma inmediata después de la técnica..
3.6
Siliconas
Impresión con siliconas
Los materiales de impresión de
polivinilsiloxano, también denominados siliconas de reacción por adición, tienen
excelentes propiedades físicas. Con ellos se pueden registrar con precisión
detalles finos y además poseen la mejor recuperación elástica de todos los
materiales de impresión. Como durante la reacción de polimerización no se
generan subproductos, las impresiones conservan su dimensión, por lo que pueden
vaciarse en cualquier momento, incluso para obtener un segundo modelo. Se presentan en diferentes viscosidades,
desde muy baja (para ser usada con jeringa) a mediana, alta y muy alta, por lo
que tienen numerosas aplicaciones. Estos
materiales se presentan como un sistema de automezclado, lo que provee una
mezcla consistente que es efectiva en relación con el costo. El número de burbujas de la mezcla se reduce
con este sistema de automezclado. Desde
el punto de vista del paciente, estos
materiales son ideales por su limpieza, ausencia de olor y de sabor. La
polimerización es rápida, en especial cuando se usan cubetas preformadas el
volumen de material puede ser mínimo.
Los materiales de polivinilsiloxano requieren un campo completamente
seco, como todos los materiales elastoméricos.
Algunos han sido modificados con la adición de tensioactivos no iónicos
y son descriptos por los fabricantes como hidrófilos, pero en realidad son
menos hidrófobos que sus predecesores.
Su ventaja clínica es que la impresión polimerizada es más fácil de
vadar. Algunos fabricantes recomiendan
demorar el vaciado durante un cierto tiempo debido a que el material emite gas
hidrógeno, lo que puede crear vados en el modelo. Los productos más nuevos contienen pequeñas
cantidades de paladio, que evita esa emisión, y así la impresión se vacía según
la conveniencia del operador.
Algunos productos
de látex tienen un efecto inhibidor de la polimerizadón de las siliconas de
reacción por adición. Esta inhibición se
observó inidalmente cuando los materiales se mezclaron con las manos
enguantadas o cuando hablan estado previamente en contacto con guantes de
látex. Intraoralmente el fenómeno se
produce como resultado del contacto casual de las preparaciones dentarias y de
los tejidos blandos adyacentes con guantes de látex, antes de tomar la
impresión. La inhibición de la
polimerización es leve y está limitada a la superficie que está en contacto con
los tejidos contaminados. No obstante,
el modelo en contacto con material no polimerizado se distorsionará y será
inaceptable. El mecanismo de inhibidón
de¡ catalizador de áddo doropiantinico del material de impresión con el sulfúro
libre remanente de los guantes. Los
guantes vinílicos y de látex sintético no parecen causar este problema y se ha
comprobado que la interacción de los medicamentos utilizados para retracción
gingival no produce alteraciones en la polimerización de estos materiales.
En lo que respecta
a la técnica, para que las impresiones sean más precisas, con un espesor de 1,5
a 2,5 mm, se recomienda el uso de cubetas de resina acrílica, que deberán
confeccionarse 24 horas antes de la toma de la impresión para asegurar su
estabilidad. Deberán ser rígidas y estar
pintadas con un adhesivo adecuado. Es
esencial colocar la cubeta en la boca con la mínima presión para no deformar la
impresión, como también evitar el uso de un método por el cual el material base
se mezcla simultáneamente con el material de la jeringa. Como este último se
inyecta alrededor de los dientes preparados y luego se coloca la cubeta en la
boca, no hay control de¡ volumen; en muchas situaciones, partes de los dientes
preparados, incluso los márgenes, son duplicados con el material pesado de base
y no con el de la jeringa, que es de baja viscosidad. Además con esta técnica se producen y atrapan
más burbujas; por último, la mezcla simultánea suma la distorsión por
polimerización a la distorsión general de la impresión. Aunque aquella distorsión es pequeña, es
recomendable eliminarla totalmente. Para
extender el tiempo de trabajo, en los sistemas de automezclado se puede alterar
la proporción base/catalizador. La refrigeración del material de la jeringa
aumenta el tiempo en aproximadamente un minuto y medio, sin afectar la
precisión o características de trabajo.
Los materiales de impresión de polivinilsiloxano tienen muchas
propiedades favorables; sin embargo, debido a su naturaleza hidrófobo pueden
producirse, en modelos de yeso piedra, burbujas o vacíos. Para mejorar la humectación se aplican
agentes tensioactivos tópicos a las superficies de impresión, antes de realizar
el vaciado con yeso piedra. En los poliéteres para impresión se logró mayor
humectación cuando se usó agua como agente tensioactivo, pero no con los
tensioactivos comerciales. Los poliéteres se humectan mejor que la silicona o
el polisulflto. Con ellos se obtienen modelos con los menores ángulos de
contacto y pocas burbujas. Se ha encontrado una significativa reducción en el
número de burbujas de aire en los modelos dentarios cuando se incorporaron
tensioactivos en el material base de polisulflto y en la reacción de
condensación de los materiales de impresión antes de la mezcla. En época reciente se introdujeron los
materiales de impresión de polivinilsiioxano hidrofilico, que contienen
tensioactivos para reducir el atrapamiento de burbujas de aire en los modelos
de yeso piedra. Los estudios con estos agentes tensioactivos indican que son
efectivos.
Se
estudiaron tres materiales de polivinilsiloxano, designados como hidrofílicos
por los fabricantes (Express, Mirror 3, Extrude, y Reprosil), en comparación
con uno hidrófobo de polivinilsiioxano (Perform) y otro de poliéter (lmpregum
F). La comparación incluía evaluar las siguientes propiedades: l) precisión
dimensional lineal, 2) humectación con un tensioactivo tópico y sin él, y 3)
efecto sobre la dureza del yeso piedra. Los resultados de precisión de
dimensiones a 1 hora, 1 día y una semana demostraron que en todos los
materiales y en los tres periodos tomados, los diámetros oclusales y cervicales
de los modelos de yeso fueron mayores que los del modelo principal, y la altura
cervicoclusal era menor que en este último. Oclusalmente los diámetros medios
de los modelos obtenidos con impresión de polivinilsiloxano mostraron una mayor
desviación de¡ modelo principal que los obtenidos de material hidrófobo, con
tensioactivo tópico y sin él, en los tres periodos. No se registraron
diferencias entre los tres materiales hidráfilos a 1 hora, 1 día y 1 semana
después. Cervicalmente, en los modelos provenientes de material hidráfilo se
observaron los mayores cambios en relación con el modelo principal en cada
per'iodo. Con el material hidrófobo, sin el tensioactivo, se registró la menor
desviación del modelo principal en una día y una semana. Con respecto a la humectación, los
poliéteres produjeron menos burbujas en el modelo de yeso piedra que los tres
materiales de polivinilsiloxano o el polivinilsiloxano hidrófobo; en éste
último quedó atrapada la mayor cantidad de burbujas. La aplicación de un
tensioactivo tópico (De Lar) a las impresiones de polivinilsiloxano hidráfilo
redujo considerablemente el número de ángulos defectuosos en las tres marcas
comerciales. No hubo diferencias importantes entre el polivinilsiloxano
hidrofílico y el poliéter cuando se usó un tensioactivo tópico. Los modelos
obtenidos de la impresión con los de polivinilsiloxano hidrófobo mostraron una
mayor dureza Rockwell que los de impresiones con materiales hidráfilos y
poliéter. El cambio dimensional de los
materiales hidrófilos e hidrófobos de polivinilsiloxano produjo el aumento en
el diámetro oclusal y cervical del modelo, y la disminución de la altura
cervicoodusal. Todos los materiales de
impresión estudiados evidenciaron inestabilidad dimensional después de cierto
tiempo. Los materiales de
polivinilsiloxano hidrófilos son mejor humectados que los hidrófbbos. El poliéter produjo menos burbujas de aire
que el polivinilsiloxano hidrófilo. Como
los materiales de polivi~ nilsiloxano mostraron una humectación similar, parece
ser que la selección de un material para su uso dínico no debe basarse en su
capacidad hidráfila si se usa un tensioactivo tópico. El sellado marginal es un factor
critico en el éxito de las restauraciones dentarias. Un sellado marginal pobre puede estimular la
aposición bacteriana y de placa, con producción de caries, problemas
periodontales y deterioro consiguiente de la restauración. Christensen definió
dos categorías de encaje marginal de las restauraciones: l) líneas de
terminación supragingival, dondelas discrepancias que varían entre 2 y 5 1 ptm
se consideran satisfactorias, y 2) líneas de terminación subgingival, donde las
discrepancias marginales varían entre 34 y 119 um. Se realizó un estudio
comparativo de la adaptación marginal de restauraciones confeccionadas con
modelos obtenidos con diferentes materiales de impresión: siliconas, bandas de
cobre con resina acrilica de autocurado e impresión de arrastre con elastómero,
y banda de cobre y compuesto de modelar.
La determinación de los valores de adaptación marginal no es
sólo técnica sino también conceptual. El sellado marginal de la restauración
metálica depende de una buena adaptación de los márgenes. En este estudio se
decidió que la primera medición se hiciera a una distancia de 100 um del ángulo cavosuperficial y no en él,
ya que los márgenes de la restauración muchas veces están levemente sobrecontorneados o infracontorneados. Como los márgenes externos de la restauración
están en contacto con el borde cavosuperficial de los dientes preparados, deben
actuar como una barrera para la entrada de microorganismos y placa. A la inversa, los márgenes de las
restauraciones en vestibular y lingual a los 100 um del ángulo cavosuperficial,
presentan 0,1 mm de espesor de metal en filo de cuchilla. Las áreas no serán lo suficientemente fuertes
como para mantener un sellado marginal sin soporte desde los puntos a 200 y 300
ptm. Los resultados
mostraron que no hay diferencias estadísticamente significativas entre
los diferentes materiales de impresión, técnicas, y superficies vestibulares y
linguales. La reacción de polimerizadón
no es el único factor de contracción de los materiales de impresión de
siliconas, ya que también contribuye la producida por la evaporación de los
elementos constituyentes. Estos factores
pueden evaluarse mediante el estudio de los cambios dimensionales en el tiempo,
y el fenómeno se demuestra por cinética química y examen experimental con
diferentes viscosidades de los materiales que se polimerizan por condensación y
adición. Luego de la toma de la
impresión, la reacción de polimerización no ha terminado. Por ello, la contracción en una función del
tiempo depende de la cinética de la reacción de polimerización.
Como ejemplos de estos complejos sistemas de reacción se analizará la
cinética de dos reacciones de polimerización más comunes: a) reacciones de
polimerización inducidas por un iniciador que se descompone forma un radical
activo (RI), el cual reacciona con las y moléculas del monómero para formar así
radicales libres (R2). El paso final es
una reacción entre dos radicales. Las
proporciones de todos los radicales son hipotéticamente iguales. Según las ecuaciones se ob~ serva que los
cambios dimensionales no son lineales. b) En el caso de la polimerización por
adición, se observa que es competitiva consecutiva, y que este tipo de ecuación
tampoco es lineal. En la evaporación de
los constituyentes están involucrados los siguientes componentes: l)
plastificadores, como los aceites naturales o cicloalcanos, que principalmente
disminuyen la viscosidad; 2) catalizadores líquidos, como el dibutildilaurato,
y 3) polímeros de iniciación de bajo peso molecular; todos son subproductos de
la reacción de polimerización por condensación.
La gran cantidad de subproductos por lo general se reduce si se utilizan
materiales de iniciación parcialmente polimerizados. En todos los casos la contracción inducida
por la formación de subproductos volátiles cesa cuando termina la reacción de
polimerización o inmediatamente después.
La mayor evaporación es la de los plastificantes y los polímeros de bajo
peso molecular. La reacción de polimerización
termina al cabo de un tiempo determinado, con independencia de la cantidad y la
forma de la muestra, pero el proceso de evaporación puede mortificarse variando
las dimensiones y la forma. Cuanto mayor
es la superficie exterior, más pronto termina la evaporación; por lo tanto, el
cambio dimensional que induce es lineal.
La evaporación puede evaluarse mediante el análisis de las curvas
experimentales, teniendo en cuenta que en las condiciones en que fueron
trazadas la contracción debida a la polimerización termina mucho antes que la
debida a la evaporación, según la configuración de la muestra. Por otra parte, la contracción debida a la
polimerización Dependiente del tiempo- está relacionada estrechamente con la
cinética de la reacción química. Se cree
que los polímeros de condensación tienen una contracción mayor que los
polímeros por adición, debido a la aparición de subproductos volátiles durante
la reacción de polimerización. La
supuesta precisión superior de los polímeros por adición debe tenerse en
cuenta, debido a la influencia de un proceso de evaporación en el largo plazo
que puede generar el cambio dimensional en una forma más significativa que los
subproductos de condensación. Los
diagramas experimentales de la estabilidad dimensional pueden considerarse como
la suma de las contribuciones de la polimerización y de la evaporación. Las diferentes magnitudes posibles de estos
dos fenómenos explican las amplias diferencias en el comportamiento de estos
materiales.
3.7
Titanio
Descubierto hace casi 200
años, este elemento ocupa hoy un lugar destacado en el campo de la tecnología y
la ciencia.
El Titanio (Ti) es el metal de moda,
el más útil. Resulta imprescindible en numerosas áreas de la tecnología moderna
que lo utiliza para todo, desde las piezas de los sofisticados motores,
industrias naval, aeroespacial y armamentista, hasta las cápsulas de marcapasos
para el corazón, prótesis óseas y, más recientemente, como elemento capaz de
remplazar una o más raíces dentarías en pacientes parcial o totalmente
desdentados, debido a su biocompatibilidad con los tejidos orgánicos.
Metal de importancia
estratégica
El Ti fue descubierto en 1795 y
purificado en 1936 por W.Krol, quien logra por vez primera obtenerlo en el
laboratorio mediante un complicado proceso de refinación. Debe su nombre al
químico alemán M.H. Klaproth (1743-1817), que en 1795 cuando estudiaba el metal
de Rutilo descubrió el elemento que nos ocupa y, debido a su extrema dureza le
dio el nombre de los titanes de la mitología griega. Más tarde, el mismo
científico, dijo que el metal también se encontraba en la “ilmenita”.
El Ti y sus aleaciones ha sido ampliamente estudiado durante años; sin
embargo, esta información no ha alcanzado la literatura dental.
Elemento metálico del cuarto grupo
del Sistema Periódico, su número es 22, y su peso atómico es 47,9. Está situado
encima del circonio y hafnio, a los que se asemeja mucho en sus propiedades.
Horizontalmente se encuentra entre el escandio y vanadio.
Es un metal blanco brillante, muy
duro, cuya densidad es de 4,5 ;su punto de fusión es de 1680 ºC y su punto de
ebullición 3100 ºC.
Es el noveno elemento más abundante
de la corteza terrestre y el 4º de los metales, después del Aluminio, Hierro y
Magnesio. Su cantidad total se estima en un décimo de la del Hierro y resulta
600 veces más abundante que el Cobre. Se presenta en la naturaleza en forma de
compuesto oxidado; en frío y en caliente se oxida parcialmente. Se combina con
los Halógenos y el Nitrógeno. Es acatado solamente por los ácidos nítricos y
clorhídricos.
El Ti puro es un metal sin
propiedades magnéticas, que se obtiene al fundir óxido de titanio( O2Ti)
en presencia de carbón y cloro. El producto resultante, tetracloruro de
titanio( Cl4Ti) se trata con magnesio fundido a 850ºC, utilizando
helio o argón como gas protector. Mientras el magnesio se oxida convirtiéndose
en cloruro de magnesio(Cl2MG), el Cl4Ti se reduce a Ti puro, en forma de “esponja”.
Esta esponja metálica se encuentra lista para pasar a la fundición en un horno
a alta temperatura, del que se extrae el metal fundido vertiéndolo en moldes
para formar bloques compactos de Ti.
Colección de Superlativos
En aleaciones con otros metales el
Ti adquiere una dureza casi comparable a la del diamante; resiste cualquier
tensión sin deformarse, incluso a temperatura de 800 ºC.
Los más agresivos agentes químicos ,
capaces de corroer el acero inoxidable, no tienen nada que hacer con él, siendo
además 40% más liviano que ese duro metal. Se puede mezclar con casi todos los demás metales, como el acero, aluminio,
cobre, cobalto, níquel y otros sin perder su pasividad.
La propiedad más importante, que
originó el meteórico ascenso del Ti en el campo tecnológico es la alta relación
entre su resistencia y peso, especialmente a temperaturas elevadas. Para
temperaturas intermedias, el Ti proporciona economía en el peso, en comparación
con las aleaciones de acero y las de aluminio.
Otra asombrosa propiedad del Ti que
sólo comparte con los metales nobles (oro, plata y platino), es su
biocompatibilidad con los tejidos orgánicos debido a su “inercia química”,
atributo por el cual está ciertamente indicado en cirugía ósea, ya que los
tejidos vivos se adhieren a él.
Aleaciones de Titanio en
Odontología
Existen 3 formas de aleación,
denominadas alfa, beta y alfa, beta. Estas se originan cuando el Ti puro es
calentado mezclado con elementos como el aluminio y el vanadio en ciertas
concentraciones, y luego enfriado. Este tratamiento produce verdaderas
soluciones sólidas estabilizadas.
El aluminio se a dado en llamar fase
alfa y sirve para aumentar la resistencia y disminuir el peso de a la aleación.
El vanadio se llama fase beta. La aleación comúnmente más utilizada para
implantología es la variedad alfa-beta, que contiene 6% de aluminio y 4% de
vanadio.
Después del tratamiento térmico
estas aleaciones presentan muchas propiedades favorables que, tanto física como
químicamente, las convierten insuperables por otros metales. Son livianas,
fuertes, resistentes a la fatiga y corrosión . Aunque son más duras que el
tejido óseo, su módulo de elasticidad es muy cercano al de éste. Esta
particularidad les permite una buena distribución de fuerzas en la interfase
crítica hueso-implante, ya que se comportan en forma similar.
El Ti puro y sus aleaciones son
importantes en Odontología e Implantología Oral por su alto grado de
biocompatibilidad, por su resistencia a la corrosión y capacidad de absorción
de fuerzas. En contacto con el aire se oxidan rápidamente; esta superficie
oxidada es extremadamente estable en el medio ambiente corporal. La estabilidad
e inercia de su superficie oxidada protege al implante de la posibilidad de
fracturarse por la acción corrosiva.
Desventajas
El
alto costo del Ti es uno de los factores que impiden su uso más amplio, si bien
se ha reducido en los últimos 10 años. El valor de producción de una tonelada
métrica es más del doble que el de una
de acero o de aluminio. Ningún otro metal necesita procesos de refinado y
purificado tan complicados para su obtención.
Otro determinante en el uso del Ti
en Odontología es la dificultad y peligrosidad de su colado. A elevadas
temperaturas el metal se evapora y se oxida rápidamente transformándose en una
reacción casi explosiva. La producción comercial de este metal está cuidadosamente regulado por la American
Standard for Testing and Materials(ASTM).
Debido a su limitado suministro, las
actuales aplicaciones del Ti están casi completamente restringidas al área
militar, lo que ha impedido una evaluación más amplia en el mercado civil.
4.Aplicaciones
4.1
Los implantes
Uso de implantes
El
tratamiento con implantes intraóseos se ha convertido en una de las opciones
para la resolución de casos de rehabilitación protética. Desde los trabajos
publicados por Branemark y col. sobre su técnica, aparecieron numerosas formas
de implante. Branemark y col. demostraron que los implantes intraóseos de
Titanio pueden integrarse perfectamente con los tejidos duros y blandos de los
maxilares, sobre los cuales puede apoyarse una prótesis fija durante muchos
años. A partir de este concepto se siguió avanzando hasta llegar hoy en día a
colocar implantes para restaurar arcos dentarios parcialmente desdentados,
reponer una sola pieza dentaria y aplicar prótesis maxilofaciales intrabucales
y extrabucales. Para ello se han desarrollados modificaciones en los diseños de
los implantes que se adaptan la a presencia de un volumen óseo mínimo y, a su
vez, para satisfacer las demandas estéticas de los que se colocan en el maxilar
superior.
Los odontólogos son responsables de
la elección del paciente adecuado para efectuar este procedimiento, por ello es
muy importante conocer los beneficios y contraindicaciones de cada técnica. En
la actualidad se comercilizan numerosas formas de implantes, pero no todas
están respaldadas por los estudios clínicos de efectividad en el largo plazo
que permitan evaluar los riesgos y las consecuencias de su uso. Por ello, la
elección del tratamiento adecuado debe considerar ciertos aspectos como la
eficacia, la efectividad y la seguridad que permitan lograr un buen resultado
para el tratamiento de los pacientes completa o parcialmente desdentados.
La eficacia se define como la
probabilidad del beneficio hacia los individuos de un tratamiento médico
aplicado para un problema definido en condiciones ideales de uso. La
efectividad, en cambio es el beneficio probable que el tratamiento proveerá, en
condiciones normales, cuando las realiza un profesional para el paciente
típico. En el caso de los implantes, la aplicación de estos conceptos, debe
responder a los objetivos de la rehabilitación protética : conservación de los
tejidos remanentes y establecimiento de una oclusión funcional y estética.
Los resultados de los estudios hasta
ahora no son ideales, ya que la medición
de la eficacia y la efectividad sólo puede realizarse mediante evaluación
radiográfica y no permiten establecer valores para cuantificar los resultados.
La seguridad del uso de los
implantes debe evaluarse en estudios de laboratorio antes de poder aplicarse en
la clínica. Los implantes de Titanio y las aleaciones quirúrgicas han pasado
esas pruebas satisfactoriamente antes de su empleo en los pacientes. El fracaso
de la osteointegración del implante es un hecho desfavorable que, sin embargo,
no descarta la consideración del uso de la técnica ya que no produce daños
irreversibles sobre los tejidos duros y blandos del paciente.
El uso de implantes requiere, como
cualquier tratamiento, de un diagnóstico correcto, con evaluación del
pronóstico y de la efectividad del tratamiento. Los factores a tener en cuenta
para la colocación de implantes en los maxilares son la calidad y la cantidad
de huesos remanente necesaria para soportar una prótesis.
Los tratamientos en pacientes desdentados
han sido, en su mayoría, localizados en la parte anterior de la mandíbula, por
delante del agujero mentoniano. En el maxilar superior la calidad y la cantidad
de huesos suelen ser menores que en el maxilar inferior; además presenta una
carga oclusal distinta, que puede provocar concentraciones de esfuerzo sobre
las zonas implantadas y llevar así al fracaso delo tratamiento. No obstante,
los estudios en curso están dando resultados satisfactorios en la zona
anterior, posterior y de reemplazo de una pieza.
El éxito de la técnica de implantes
se debe a la osteointegración, fenómeno por el cual se busca la fijación rígida
asintomática de los materiales aloplásticos mediante su implantación dentro del
hueso y que debe mantenerse durante la carga funcional. Este concepto se
introdujo en 1977 a partir de los
estudios de Branemark y col. quienes informaron su experiencia a lo largo de 10
años con la técnica utilizada en ese entonces y éstos fueron los primeros
resultados alentadores sobre el uso de los implantes. El éxito de la técnica se
basaba en el uso de tornillos de titanio, de composición y terminación
definidas, que se insertaban en el hueso mediante un procedimiento quirúrgico
mínimo y permanecían en la boca sin aplicación de cargas funcionales, a la espera
de cicatrización ósea, para luego colocar la prótesis correspondiente y
rehabilitar la función.
Este informe, junto con la
Conferencia de Toronto, en 1982, permitió la amplia aceptación por parte de los
odontólogos del concepto de osteointegración y su desarrollo llevó a un gran
número de compañías a presentar su versión de implantes osteointegrados.
En 1988 Albrektsson y col. reunieron
los datos observados por distintos grupos de investigación sobre el
comportamiento de los implantes colocados para el soporte de prótesis. Los
participantes fueron 13 grupos de distintas nacionalidades, entre ellos el
grupo de Suecia, país de origen de la técnica Branemark, y el grupo de Toronto,
quienes evaluaron los resultados en el largo plazo de los implantes colocados.
En todos los casos los grupos seleccionados debían poseer la experiencia mínima
de 3 a 4 años y haber colocado 100o más implantes en forma consecutiva.
Los criterios para evaluar un
implante fueron la movilidad clínica, ausencia de radioluz perimplante, nivel
de pérdida ósea vertical al año de su colocación (menor de 0,2 mm) y la presencia o ausencia de signos y síntomas como dolor, infecciones, neuropía,
parestesia o penetración dentro del conducto dentario inferior .
Quedó establecido que la pérdida del
implante se consideraría un fracaso, al igual que la existencia de movilidad
después de un año o más de tratamiento y mantención. Se incluyeron los
implantes colocados en pacientes irradiados e injertados, para considerar
también los porcentajes de éxito y fracaso de estas estructuras en comparación
con las implantadas en hueso normal. También se consideró la presencia de
complicaciones como perforaciones mucosas y fístulas, fracturas de los pernos,
tornillos, fijaciones y prótesis, y el número de implantes “durmientes o que
permanecían en estado pasivo, sin conexión con la prótesis por algún motivo,
por que no constituían un fracaso.
Los resultados demostraron valores
satisfactorios en la evaluación a 1, 3 ,
5 años, un bajo índice de complicaciones ( entre 3% y 4,9% ) y en los pacientes
irradiados o injertados se encontró en las evaluaciones a 1 y 5 años un
porcentaje de éxito que en la mandíbula fue de 100% y 66,1%. Estos resultados
corresponden a una pequeña muestra de estos pacientes; sin embargo, demuestran
que la irradiación del hueso no es una
contraindicación para la selección del tratamiento con implantes, aunque se
recomiende un intervalo de un año entre la última exposición a la radiación y
la inserción del implante osteointegrado.
Características y tipos de
implantes
Para la generalidad de los pacientes
casi tienen más importancia una buena dicción y una óptima estética que es el
desenvolvimiento correcto del acto masticatorio. Por ello, durante mucho tiempo
se buscó afanosamente una forma de reproducir, con la mayor exactitud posible,
las características originales de la boca. Los implantes parecen ser el recurso
más apropiado y, por qué no, más duradero, cuando se logra el fenómeno
biológico de la osteointegración.
Branemark instalo cámaras de titanio
en el peroné de conejos para observar su hueso en vivo, pero no pudo
recuperarlas sin fracturar el tejido óseo porque se habían ligado en forma muy
íntima. Así surgió la idea de aprovechar esa propiedad con fines odontológicos.
En 1989 este autor definió el concepto de osteointegración al decir que “es, en
teoría y la práctica la coexistencia continua, tanto estructural como
funcional, posiblemente de una forma simbiótica, entre tejidos biológicos,
altamente diferenciados y remodelados en forma adecuada, y componentes
sintéticos estrictamente definidos y controlados, para el desempeño de
funciones clínicas específicas y duraderas sin iniciar mecanismos de rechazo”.
Aunque algunos consideran que es imposible una unión total, se acepta que hay
una perfecta adaptación que mejora con el tiempo.
Existen diferentes sistemas de
implantes que se basan en la osteointegración, a partir de un mismo concepto
varios fabricantes crearon su propio modelo. A continuación se describen las
características más importantes de algunos grupos endoóseos, entre algunos de
éstos tenemos:
Implantes Branemark ( Nobelpharma
ABB., Suecia)
La forma clásica es un tornillo de
titanio puro de 3,75mm de diámetro, pero de longitud variable y superficie
rugosa. Tiene una abertura en su extremo apical para permitir que se forme
hueso en su interior y para que el atornillado sea automático; su cabeza es
hexagonal y más ancha (4mm) pero con una rosca en el centro que luego recibirá
la porción transepitelial del implante. A partir de este modelo aparecieron
otros con algunas modificaciones, las cuales ampliaron el espectro de
indicaciones. Hay implantes de 4mm de diámetro, que se usan cuando el
convencional no queda inmovilizado por completo porque se labró mal el lecho óseo.
Otros son explícitamente autorroscables, para zonas estrechas o de menor
densidad, aunque, los tradicionales también tienen esa característica y su
costo es menor. También están los autorroscables con extremo cervical cónico,
que prevén la pérdida del hueso por vesticular y evitan así el contacto entre
las rocas del metal y el tejido óseo mucoperióstico. Esta resorción expone una
zona muy retentiva para los microorganismos de la placa lo que propiciaría la
inflamación circundante; el menor diámetro en el cuello aumenta la distancia
para que esa situación se postergue.
Antes de someter cualquier implante
a carga hay que esperar que se establezca la unión con el hueso, mientras tanto
debe estar en reposo e inmóvil porque de lo contrario se induce actividad osteoclástica con formación de
tejido conectivo indiferencia. La cicatrización demora 3 a 4 meses en la
mandíbula y 6 a 8 meses en el maxilar. Esta fase se denomina de sumersión; la
rosca interna se protege con un tornillo de titanio que cubre la cabeza
hexagonal, llamada tapa de cicatrización o tornillo de cierre. Como el modelo
más antiguo puede perforar la encía con su cara superior, lo que alteraría la
correcta evolución quirúrgica, a surgido una versión nueva de tapa más plana y
con cavidad hexagonal en el centro, para que no sobrepase tanto la cabeza del
implante. Al cabo del tiempo que corresponda se le inserta en su interior un pilar transepitelial cuya
función es exteriorizar los implantes. Se eligen según la situación de los
tejidos blandos, la dirección de la fijación y el espacio interoclusal. Lo
habitual es que se compongan de dos partes; un cilindro hueco que se ajuste a
la cabeza del implante y un tornillo que se fija a su parte intraósea, el cual,
a su vez, tiene una rosca interna para atornillar la prótesis. Mientras ésta no
se instale, se cubre con un casquillo plástico para protegerlo.
La ADA acepto el sistema
Branemark en 1988. En la actualidad se
puede asegurar 87,5% de éxito en el maxilar superior y 97,4% en la mandíbula, y
que la mayoría de los fracasos se producen en el primer año, después
prácticamente son excepcionales.
Implantes Core-Vent ( Dentsply,
EE.UU.)
Es
un sistema constituido por cinco fijaciones diferentes y que, además, permite
un procedimiento quirúrgico más simple. Con el original hay una experiencia
clínica de 14 años,; al principio sólo se disponía de tres implantes de
distintos diámetros pero igual longitud; tras cortar su porción apical o
cervical se adaptaban con un disco de carburo y luego se descontaminaban y se
esterilizaban. Ahora esto no se acepta porque vienen en 2 diámetros ( 3,5 y 4,5
mm) y cuatro longitudes diferentes ( 8; 10,5; 13 y 16mm) además tienen una caja
hexagonal interna y una rosca que permite colocar todos los tipos de prótesis.
El extremo apical es hueco y con mucho aberturas, el trépano que se utiliza
para instalarlo deja un núcleo óseo que, por supuesto, aumenta la superficie de
contacto para la fijación; además el cuello es cilíndrico y excavado para
retener el muñón. El pilar transepitelial van cementado con una porción
intermedia, que puede ser acodada si hay que corregir la dirección de inserción
. Por último; este nexo sobrepasa la cabeza por 0,4mm, o sea que queda con un diámetro total de 4,3 y 5,3mm (0,8mm
de más), lo que tiene importancia
decisiva a partir del hueso disponible. Una vez transcurrido el tiempo de
sumersión, se saca el tornillo de cierre y se pone un muñón de cicatrización de
titanio o de polioximetileno, o uno protésico que se atornille o cemente. más
adelante aparecieron los dos implantes Screw Vent, el Micro Vent y el Bio Vent.
El primer grupo es un tornillo clásico de titanio puro que no tiene el
ensanchamiento cervical y en el cual la caja para recibir el muñón, que podría
cementarse, es hexagonal, de esta manera impide su posible rotación. Además, su
extremo apical es autorroscable y cuenta con una abertura que es oblonga en los
implantes de mayor longitud. El cuello mide sólo 2,5mm y está pulido para no
retener placa bacteriana en caso de producirse resorción ósea postoperatoria.
Implantes IMZ
Son cilindros de titanio puro sin
paso de rosca, pero con ápice redondeados y aberturas; con ello se busca que se
introduzca en el hueso y se evite la rotación; están recubiertos con titanio
pulverizado o hidroxiapatita lo que aumenta 6 veces la superficie externa y,
por lo tanto, la retención ósea. Algunos trabajos afirman que el revestimiento
de hidroxiapatiata no arroja ventajas significativas en comparación con la
ausencia de revestimiento, pero aún no hay datos de los resultados bajo carga
funcional. Los 2 mm
coronarios están pulidos para evitar el depósito de los micro organismos
bucales, en el caso de una resorción postoperatoria. El muñón de cicatrización
también puede ser de polioximetileno que al ser viscoelástico absorbe fuerzas
oclusales, pero éste debe reemplazarse todos los años porque se desgasta o
fractura, por eso se tiende a usar los de metal que son más duraderos. La ADA
los aceptó en forma provisoria en 1989. Los resultados son promisorios, aunque
con mejores respuestas en el maxilar superior. Se estima que fracasan 1,2% de
los implantes que se colocan en
éste y 5,7 % de los que se ponen
en las mandíbulas.
El
resultado depende de la forma y de la calidad de los huesos :
Si la cantidad y la calidad del
hueso son aceptables, se puede asegurar tanto un implante como una prótesis
convencional; cuando la calidad no es tan buena el pronóstico pasa a ser
probable en ambos casos, pero el problema permanece cuando las dos
características son inaceptables. Se puede estimular el desarrollo óseo para
colocar un implante con regeneración tisular guiada, hueso autógeno o de
cadáver, materiales regeneradores, ect. ; pero el empleo de esto procedimientos
debe tener relación con la necesidad biológica y psíquica del paciente; de lo
contrario, si la odontología convencional y estética aceptable se debe recurrir
a ella porque estos recursos son aún intentos heroicos.
El plan de tratamiento tiene tres
grandes etapas. Durante la fase inicial se implementan todos los métodos de
diagnóstico necesarios, las motivaciones y los estudios de modelos y su vez se
determina el número y la ubicación de los implantes a instalar. Durante la fase
terapéutica se colocan los implantes, se espera el tiempo de sumersión pertinente
y, por último, se conectan para poder recibir la prótesis más conveniente. En
este período también se incluye la prótesis provisional que durará
mientras se espera la completa
osteointegración libre de carga, y la definitiva, que se diferencia de la anterior
por el tipo de material que está construida, que es más durable. La fase
siguiente se denomina de control, se toman radiografías periapicales y se
verifica la estabilidad de la oclusión y la salud de los tejidos circundantes;
se realiza cada 6 meses en los tres primeros años y luego en cada año
subsiguiente; no se implementan cirugías alrededor del implante hasta
transcurrido entre 12 y 18 meses de la conexión de los implantes, porque por lo
general los problemas de este tejido remiten en forma expontánea.
4.2 Amalgamas
La amalgama es uno de
los materiales de restauración más confiables que existen y con propiedades
físicas que la hacen de elección para restauraciones que deben soportar grandes
esfuerzos sin desgaste y no requieren estética.
Una de sus mayores ventajas es la eliminación de la microfiltración a
través de los productos de corrosión que se producen en la interfase
diente-restauración al cabo de un tiempo de su colocación.
Este
material no se adhiere a la estructura del diente como los composites; sin
embargo, a partir de las técnicas adhesivas con estos últimos se intentó
utilizar la adhesión en las amalgamas.
Se desarrollaron distintos adhesivos, como Amalgambond (Parkell,
EE.UU.), Optibond Dual-Cure (Caulk Dentsply, EE.UU.) y se ha intentado el uso
del adhesivo dental de composite, Scotchbond Dental Adhesive (3M, EE.UU.).
El
Amalgambond parece adherirse a la dentina y a la amalgama, si ésta se condensa
antes de que el adhesivo endurezca. Según especificaciones del fabricante,
forma una unión o adhesión mecánica dentro de los túbulos dentinarios y al
mismo tiempo una capa híbrida con el colágeno de la dentina. La amalgama se une con el 4-META húmedo, ya
que durante la condensación la resina se entremezcla con la amalgama y luego
polimeriza formando una unión rígida entre ambas.
Al
colocar la amalgama es importante condensarla en todas las zonas de la
preparación cavitaria y seguir correctamente las indicaciones del
fabricante. La resina 4-META tiene un
tiempo de trabajo breve, por lo que puede polimerizar antes de colocar la
amalgama. Si esto ocurre, se produce una
unión débil entre los materiales que no permite aprovechar las ventajas de la
colocación del adhesivo.
Moore
y col. evaluaron el comportamiento de la resina 4-META en comparación con el
barniz copal sobre la microfiltración.
Los cambios se observaron a la semana, a los 6 meses y al año después de
colocar la amalgama en dientes extraídos.
Los materiales utilizados fueron la amalgama Dispersalloy (johnson &
johnson, EE.UU.), el barniz copal Copalite (Teledyne Getz, EE.UU.) y la resina
4-META Amalgambond (Parkell, EE.UU.). Los dientes restaurados se almacenaron en
solución salina durante 1 semana, 6 meses y un año; luego se realizó el
termociclado de las muestras y se colorearon con azul de metileno al 5%. Las piezas fueron seccionadas y observadas
con microscopio óptico.
Al
cabo de una semana las amalgamas colocadas con barniz copal mostraron
microflltración, porque al estar recién colocadas no se formó una cantidad
suficiente de productos de corrosión que permitieran el sellado de los márgenes
cavitarios, además cierta cantidad de barniz se disolvió durante el
almacenamiento y el termociclado.
En el grupo de
4-META la microfiltración fue menor que la observada en el grupo de barniz
copal, ya que la base de 4-META forma una unión adhesiva con la estructura
dentaria que impide la microfiltración.
La
observación realizada a los 6 meses mostró que el grupo con barniz copas
presentó un aumento de la microfiltración debido a la posible disolución del
barniz y con insuficiente o nula cantidad de productos de la corrosión. En el
grupo 4-META se observó un bajo porcentaje de rnicrofiltración porque al
parecer continúa la adhesión de la resina al diente. Sin embargo, al cabo de un
año no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos. En el grupo
de barniz copal hubo una importante disminución de la rnicrofiltración, pero en
algunos casos no la hubo porque el barniz se disolvió y se desarrolló una gran
cantidad de productos de la corrosión que sellaron la brecha marginal.
En el grupo de 4-META se observó un gran
aumento de la microfiltración debido a que la unión entre el material y el
diente se destruye. No se produjo la cobertura de la interfase con productos de
la corrosión, debido a que la amalgama de la interfase estaba impregnada con
resina.
Las ventajas del
uso de las amalgamas adhesivas sobre las restauraciones de la amalgama
convencional son el aumento de la retención y refuerzo del diente, disminución
de la sensibilidad posoperatoria, mayor adaptación marginal y menor porcentaje
de caries secundaria.
También
se ha estudiado la influencia del tipo de partícula de la amalgama sobre el
grado de filtración marginal. Saiku y col. evaluaron el amalgambond en
combinación con dos aleaciones de distinto tipo de partícula (Dispersalloy y
Tytin). La combinación de Amalgabond/Dispersalloy presentó menor
microfiltración en los márgenes del esmalte que en la combinación
Amalgabond/Tytin. Esto parece deberse a una mejor adaptación de la amalgama a
las paredes cavitarias por una mejor condensación, que se logra por el tipo de
partícula de la aleación.
En
las distintas combinaciones la microfiltración observada fue menor en los
márgenes adamantinos que en los dentinarios, fenómeno que también se observa en
las restauraciones sin barniz o sellador marginal. La contracción de
endurecimiento de la amalgama y las diferencias en los coeficientes de
expansión térmica entre el esmalte y la dentina contribuyen a la
microfiltración, y esto explica la que se observa en los márgenes dentinarios,
de gran magnitud.
En otro estudio Belcher y Stewart evaluaron la resistencia
del Amalgambond (Parkell, EE.UU.) en comparación con amalgamas reforzadas con
pins. Las piezas seleccionadas fueron molares y premolares que necesitaban
restauraciones complejas de amalgama, las que normalmente debieran reforzarse
con pins.
El Amalgambond
incluye un polvo que se agrega en forma opcional y que, según el fabricante,
aumenta la retención. Por ello los
grupos restaurados con este sistema adhesivo fueron dos: uno con polvo y otro
sin polvo, mientras que el tercer grupo de estudio fueron piezas reforzadas con
pins. En el grupo restaurado con Amalgambond sin polvo se realizaron retenciones
adicionales mediante rieleras y cajas, mientras que en el grupo de adhesivo con
polvo éste fue la retención principal.
En algunos casos no se eliminó totalmente el esmalte sin soporte, para
evaluar qué grado de refuerzo estructural provee el material. En el grupo que
se obturó con amalgama y pins la proporción para su colocación fue un pin por
línea del ángulo faltante.
Al
cabo de dos años se realizó la evaluación, para observar los cuatro parámetros
estudiados (retención, sensibilidad, adaptación marginal y caries
recurrente). Los resultados mostraron
que no se produce la ruptura de los márgenes de la restauración en ninguno de
los tres grupos.
En
todos los casos la restauración y el esmalte no soportado se mantuvieron
intactos en los grupos en los que se utilizó el adhesivo con polvo y sin
él. Debido a ello el esmalte sin soporte puede mantenerse, lo que
permite el tallado de una cavidad más conservadora.
En los grupos
restaurados con amalgamas adhesivas y sin adhesión tampoco se observó sensibilidad
posoperatoria ni caries recurrente o secundaria.
La
sensibilidad posoperatoria aparece con mucha frecuencia luego de la realización
de restauraciones, lo que causa insatisfacción en el paciente por el
tratamiento recibido. Se presenta con
mayor frecuencia en restauraciones con amalgamas que se colocaron sobre bases y
barnices cavitarios convencionales.
En
numerosas investigaciones se ha evaluado el compromiso de la pulpa en los
distintos tratamientos operatorios y los materiales de restauración
utilizados. Otros estudios evaluaron los
efectos de la microfiltración sobre la pulpa, tras lo cual se encontró que el
daño pulpar se debe a una infección y no al tratamiento o a los materiales
utilizados. La infección pulpar puede
producirse por infiltración bacteriana en la capa de barro dentinario o por
microfiltración.
La
dentina es una buen aislante de la pulpa, por lo que el uso de bases cavitarias
es innecesario. La eliminación del barro
dentinario (que incluye las bacterias presentes en él) y la colocación de un
material que selle los túbulos dentinarios previene la microfiltración y reduce
o elimina la sensibilidad posoperatoria, sin necesidad de colocar una base
cavitaria.
Se
ha demostrado que el grabado de la dentina elimina el barro dentinario, que en
las restauraciones con amalgama los adhesivos dentinarios reducen la
microfiltración y que estos materiales acondicionadores son bien tolerados por
la pulpa. Sin embargo, en algunos casos
se presenta sensibilidad posoperatoria, por ello Browning y col. investigaron
si los procedimientos de grabado dentinario y la colocación de un adhesivo
reduce la sensibilidad posoperatoria al frío en comparación con pacientes en
los que se realizó el tratamiento convencional con bases y barnices cavitarios.
La
muestra se dividió en dos grupos: uno que recibió el tratamiento con adhesivos
dentinarios, y otro con las bases y barnices convencionales. En la primera sesión se registró el tiempo
que tardó el individuo en responder al estímulo del frío, procedimiento que
volvió a repetirse la semana siguiente.
Luego se realizó el tallado de la cavidad, que fue clasificada según su
profundidad. La restauración se efectuó
con el material asignado al azar, desconocido para el operador y el paciente.
En
el grupo de tratamiento se realizó el grabado del esmalte con ácido fosfórico
37% durante 20 segundos, y de la dentina con ácido fosfórico al 10% durante 15
segundos. El tratamiento con el sistema
adhesivo Optibond (Kerr, EE.UU.) se realiza aplicando el primer, luego del
secado y fotocurado durante 20 segundos se coloca la resina OptiBond dual-cure,
que se cura con luz durante 20 segundos.
En
el grupo control se aplicó barniz copas y, según la profundidad de la caries,
se colocó cemento de fosfato o Dycal, barniz y sobre éste cemento de fosfato.
Durante esa semana
los pacientes debían realizar una autoevaluación de la sensibilidad al frío o a
otros factores causantes de dolor posoperatorio y al cabo de una semana
concurrir al consultorio a realizar el último registro de sensibilidad al frío.
La
evaluación de los resultados consistió en comparar los registros de
sensibilidad al frío de los grupos de control y de tratan-iiento a la semana de
recibir la restauración con amalgama.
" medición utilizada fue el último registro de sensibilidad al ftío
en la cual una respuesta de corta duración indica un diente más sensible al
frío y una de mayor duración, un diente con menor sensibilidad.
No
se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, como tampoco
entre las respuestas al comienzo del estudio y luego de una semana de recibir
el tratamiento. Según Christensen, el uso de amalgamas adhesivas reduce la
sensibilidad posoperatoria. Sin embargo,
en este estudio no se observó eliminación de la sensibilidad posoperatoria, lo
que puede deberse en cierta manera a que se utilizó un adhesivo distinto al
evaluado por Christensen y que es más comúnmente utilizado para estos fines
(Amalgambond). Los diferentes resultados
pueden deberse a diferencias entre las propiedades de los productos utilizados,
pero también deben considerarse otros factores.
En
otros estudios Christensen y otros afirmaron que los dientes tratados con
Amalgabond y amalgama presentan una gran reducción en el porcentaje de fractura
de cúspides, hecho que se contradice con los resultados obtenidos por Santos y
Meiers, quienes no observaron diferencias significativas en resistencia a la
fractura entre las amalgamas adhesivas y las convencionales.
Ben-Amar y col.
observaron y compararon la microfiltración que se produce en la internase
dienterestauración en piezas dentarias tratadas con barniz copal o con un
adhesivo de composite. Los dientes
fueron restaurados con 4 métodos diferentes: amalgama sola, dos capas de barniz
copal, grabado ácido del esmalte y aplicación de una capa de Scotchbond Dental
Adhesive (3M, EE.UU.), así como con grabado ácido y dos capas de
Scotchbond. La amalgama consistió en una
aleación de alto contenido de cobre con partículas esféricas (Tytin, S.S. White
Dental Products International, EE.UU.), preparada de acuerdo con las
especificaciones del fabricante. Las preparaciones se almacenaron en solución
salina durante 7 días y luego fueron termocicladas en una solución de fucsina
básica, para observar la penetración de la tinción y evaluar la
microfiltraciónción en la internase de la restauración y las paredes cavitarias. Los
resultados mostraron que el grupo sin barniz cavitario tuvo microfiltración,
mientras que el uso de un adhesivo dentario como el Scotchbond no la permitió
en la parte oclusal; no obstante, no se registraron diferencias significativas
con el barniz copal.
El Scotchbond Dental Adhesive se une químicamente a los iones de calcio
de la dentina y de la superficie de la capa de barro dentinario. Con el tiempo,
si la capa de adhesivo se rompe o desaparece, es reemplazada por los productos
de la corrosión, en forma similar al barniz.
Si bien
este estudio se realizó in vitro, se cree que los resultados in vivo de esta técnica no presentarán
grandes diferencias. Por consiguiente, el uso de una resina adhesiva de
composite constituye una alternativa para el tratamiento de la filtración
marginal en restauraciones de amalgama y puede utilizarse en reemplazo del
barniz copal.
Ventajas y desventajas de la Amalgama
Todos
los odontólogos conocen los usos y secretos de la amalgama, algunos más, otros
menos, pero ninguno ha dejado de usarla.
A pesar de ser un material longevo, durante los últimos años se
ha puesto énfasis en sus inconvenientes.
Aquí se intentará enumerar sus ventajas. y desventajas en función de los
hallazgos más recientes, como también las modificaciones de las técnicas y de
algunos conceptos antiguos. Se trata de despejar incógnitas de un material del
que se pueden aprovechar varias cosas aunque requiera que se tomen ciertas
precauciones. Se ha estudiado la
biocompatibilidad así como las Propiedades físicas y mecánicas del mercurio,
con resultados muy interesantes.
En primer lugar se
abordará el tema del mercurio, que viene siendo cuestionado desde hace muchos
años. En 1845 la Sociedad Americana de
Cirugía Bucal prohibió el uso de amalgama en toda circunstancia, sin embargo,
la veda se levantó en 1855 porque se mejoraron sus propiedades. Más adelante, en 1895, Black introdujo una
nueva técnica de obturación y ciertas modificaciones en la composición que
permitieron otra vez masificar su empleo.
Desde entonces se Utilizó en un alto porcentaje de obturaciones de¡
sector posterior de la boca, hasta que en 1966 se le atribuyó una participación
en la etiología de la esclerosis múltiple; además sostuvo que el mercurio era el responsable de
numerosos síntomas neurológicos, psíquicos e in-munitarios que cursan con
fatiga, depresión y dolor articular, y otros cincuenta síntomas más. A todo esto hay que agregar las
complicaciones ambientales.
Las negativas más
recientes van desde proscripciones, en determinadas circunstancias hasta
prohibiciones absolutas en algunos países del Primer mundo. No obstante, hay
muchos puntos que aclarar. Por un lado
se sabe que la toxicidad de un elemento depende de su forma molecular y del
eventual enlace químico con el que se presenta; en función de esas variantes la
misma sustancia puede ser inocua en determinadas circunstancias y lesiva en
otras. El mercurio presente en la amalgama se libera como vapor durante la
manipulación del material, 1,8% se absorbe en el tracto respiratorio y es
transportado por la sangre a diferentes órganos en los que se oxida y se
transforma en inorgánico. Lo importante es que, luego de este cambio, al no ser
un componente orgánico disminuye mucho su fijación en el cuerpo. Aun así esa
aspiración se puede evitar con cápsulas predosificadas, que evitan el contacto
directo antes de la inserción en la boca, con la elección de la variedad sin
gamma2, que reduce la cantidad de mercurio necesaria, y con una rigurosa
técnica de inserción que incluya la aislación absoluta y la aspiración
constante.
Un
estudio suizo de 1988 midió los niveles sanguíneos y urinarios de mercurio en
1.000 mujeres portadoras de restauraciones de amalgama, tras lo cual no se pudo
establecer una relación directa entre esos niveles y las restauraciones; en
muchos casos los valores más bajos se registraron en las portadoras del mayor
número de obturaciones. Por otra parte, la liberación diaria de 1 ug de
mercurio por día a partir de las obturaciones con amalgama (1 % del máximo
tolerado según la OMS) se reduce a 0, 19 ug gracias a la reducción de la fase
gamma 1 de la superficie de la restauración con el pulido, y disminuye aun más
si se utiliza la variedad que requiere la menor cantidad de mercurio.
En
cuanto al personal del consultorio, en 1989 una publicación sostuvo que la
cantidad de mercurio que se encontró en el tejido cerebral de las personas que
trabajan en la manipulación de la amalgama era algo mayor que en los individuos
no expuestos. Esta conclusión fue confirmada por otros estudios y se determinó
que si bien la población más expuesta es la del consultorio odontológico, la
causa es la manipulación incorrecta en forma repetida. En algunos países desarrollados el gobierno
sugiere no utilizar amalgama en mujeres embarazadas para que el mercurio no
dañe al feto. Muchos estudios procuraron determinar la repercusión en los
lactantes de las obturaciones con mercurio en la madre o de trabajar ésta en
consultorios donde se las instala. En
1990 se demostró que la tasa de este elemento en el líquido amniótico y en el
antro materno no se relaciona con el número de restauraciones, y en 1989, luego
de controlar a 8157 recién nacidos cuyas madres pertenecían al ambiente dental,
no se encontró evidencia alguna de que los niños padecían alguna alteración en
el peso o en la talla, tenían malformaciones o morían al nacer por la
concentración corporal de mercurio de sus madres. Se puso así en evidencia que es infundado
sostener que el uso de amalgama dental tiene repercusiones biológicas o
ambientales negativas y que hay dejar de usarla por cuestiones sanitarias. Las nuevas composiciones y el
perfeccionamiento de las maniobras hacen que sea una restauración noble, con
muchos años de experimentación y una larga nómina de éxitos. Por otra parte, es incoherente que el mismo
material sea inocuo en ciertos lugares del diente y lesivo en otros, como lo
sugieren las legislaciones de algunos países. La pregunta sería, cómo se
convence a una persona de que se pueden esperar distintas repercusiones si
idéntico producto se coloca en una clase 1 o en una V. Lo cierto es que en las
ciudades donde la evolución sociocultural ha logrado que el odontólogo sólo
debe enfrentar caries chicas o medianas, es lógico suponer que otros materiales
estarían más indicados que éste, ya que requiere dimensiones estándar para
poder colocarse.
En
la Argentina y en la mayoría de los países en desarrollo la realidades que un
alto porcentaje de pacientes portan amplias cavidades, para las cuales una
solución interesante, económica y segura, como lo demuestran muchos años de uso
y numerosas investigaciones, es la amalgama dental.
Otro
tópico en discusión respecto de las amalgamas es que la retención, a veces,
exige desgastes de tejido sano para que la forma evite que se desprenda la
restauración. Desde hace algunos años se
conoce uno de los avances más importantes en operatoria que es la adhesión de
la amalgama, que además de permitir una mejor retención con menor desgaste del
diente disminuye la filtración marginal
por favorecer el sellado de la interfase obturación-diente. Las primeras preparaciones surgieron al mismo
tiempo que los adhesivos a metales para las prótesis fijas, y se mejoraron a
medida que éstos lo hacían. El requisito
básico es que se trate de un agente autopolimerizable o que endurezca por
mecanismo dual, ya que la técnica se basa en colocar la amalgama cuando el
adhesivo está aún plástico. El propósito
es que se genere una mezcla entre ambos que favorezca esa unión. Con este método se logró mejor retención bajo
cargas altas que con el uso de retenciones adicionales.
Se
analizaron los efectos en la integridad marginal con cuatro adhesivos de
diferentes marcas comerciales, tres de ellos autopolimerizables y uno
dual. El grabado ácido se realizó según
las indicaciones del fabricante con 10% de ácido cítrico y 3% de cloruro
férrico para las primeras opciones, y con 37% ácido fosfórico para el
otro. En los pasos siguientes también se
siguieron las pautas del fabricante.
Algunos requerían primer y otros no, y la resina sólo difirió en función
del tipo de endurecimiento. La amalgama fue siempre la misma en las cuatro
opciones.
Los
molares con las cavidades cilíndricas clase l, obturadas se sometieron a 75
Newtons de carga durante 100.000 ciclos (Ensayo de fatiga). Con microscopio
electrónico de barrido se evaluó la microfiltración y se comparó con otras
piezas que se sometieron a iguales procedimientos pero sin usar los
adhesivos. Los resultados indicaron que
la microflltración es menor con las técnicas que utilizaron resinas. Por otro
lado, no hay que olvidar que las amalgamas con más cobre ahora generan menos
productos de corrosión, que eran los que rellenaban el espacio entre la
restauración y el diente para que no se formara una caries secundaria. Con
estos agentes se busca compensar esa ausencia.
Además
se estudió el sellado del mismo material pero con lesión de clase V. Se
seleccionaron 105 molares sin caries y se les tallaron cajas cervicales de 3 x
4 x 1,8mm. Luego se dividieron en tres grupos que se obturaron con amalgama
sola, con barniz o con adhesivo previo. En todos los casos se respetaron las
sugerencias del fabricante de cada producto. Antes de someter las piezas al
medio de almacenamiento y a los efectos de cargas, temperaturas y tensiones,
para imitar la cavidad bucal, y de la fucsina básica, para colorear la posible
microflitración, se sellaron los ápices con resina acrílica autopolimerizable y
las superficies externas de los molares se pintaron con esmalte para uñas,
hasta 1 mm del borde cavo superficial de las restauraciones. Para evaluar los
resultados se formaron tres subgrupos de diente; unos se observaron luego de 14
días y el resto al cabo de seis meses o un año. Para ver el sellado tanto en la
cara gingival como en la oclusal, las muestras se cortaron a lo largo de su eje
axial vestibulolingual antes del momento prefijado. Se recurrió a un
microscopio binocular con luz reflejada para tomar los registros. La conclusión
fue que cuando se utilizó el adhesivo previo la microfiltración fue
significativamente menor, tanto en el nivel gingival como en el oclusal,
característica que se mantuvo más allá del tiempo transcurrido desde su
colocación.
Con todo esto, si de juzgar se
trata, cabe aclarar que la amalgama está muy lejos de abolirse por cuestiones
sanitarias. De hecho, no cumple funciones estéticas y su vigencia depende de
los perfeccionamientos que se introduzcan en los materiales sustitutos. Cuando
las opciones igualen las ventajas de esta aleación y, a su vez, sean cosméticos
y retentivos, todavía queda superar la cantidad de años de experimentación y
servicio que viene brindando la amalgama.
5
Conclusiones
5.1
Conclusiones específicas
Ø El uso de adhesivos de composite es una alternativa al uso de
amalgamas, pero resulta más caro.
Ø La amalgama mantiene su total vigencia a pesar del tiempo y no se
vislumbra en el futuro cercano algún material que logre reemplazarla totalmente
y para que esto ocurra deberá descubrirse un material con sus propiedades pero
que tenga mejor presentación que esta.
Ø El uso de pastas dentales y agua fluorada por parte de la población a
demostrado, en el tiempo, ser una eficaz manera de prevenir las enfermedades
dentales por lo que se pueden esperar mayores avances en los materiales que
componen pastas dentales para poder incrementar aun más su efectividad.
Ø La hidroxiapatita es el mejor ejemplo del avance en los materiales
dentales en el último tiempo representando una nueva generación de materiales
que interactuan con el organismo en el cual han sido implantados
Ø Con la importancia que se le da hoy en día a la estética de los dientes
se han volcado esfuerzos en la busqueda de materiales que cumplan con el
objetivo de borrar manchas en el esmalte dentario, y es así como el peroxido de
carbamida, que anteriormente se ocupaba para otros tratamientos odontológicos,
hoy se emplea para blanqueamiento dentario. Por estos motivos en este tipo
particular de aplicación se pueden
esperar nuevos avances en el corto plazo.
5.2 Conclusiones generales
La
mayor importancia que se da cada día al cuidado dental, ya sea por motivos de
higiene o por motivos de estética, ha llevado a la odontología a un continuo y
sostenido avance en el último tiempo. Todos estos avances no podrían haberse
llevado a cabo sin un completo estudio y conocimiento de los principales
materiales que en ella se utilizan, por este motivo se espera que en el futuro frente a las
nuevas exigencias se amplíe aun más la investigación y con ello el conocimiento
de los materiales ya existentes , como tambien el descubrimiento de nuevos
materiales capaces de responder de mejor manera a los complejos problemas que
se presentan en este campo.
Por
otra parte se puede esperar que el desarrollo de materiales para otros
objetivos (por ejemplo el titanio) permita aplicar los avances en el campo de
la odontología, como ha venido sucediendo comúnmente en los últimos años.
6 Bibliografía
Ø Oh: Odontologia hoy Revista científica mensual editada por la Sociedad Impresora Americana
S.A. Números 10 al 18. Año 1997
Ø Ultradent: Materiales y
procedimientos. Año 1998. Editorial Merch Valley Utah
FUENTE: www.cec.uchile.cl/~mpilleux/id42a/Trabajos/
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